O Próximo doente tem um Dispositivo de Assistência Ventricular Esquerda: E agora?

Paulo Nave, Cristina Ramos, Isabel Fragata
Área de Anestesiologia do Centro Hospitalar Lisboa Central, Hospital de Santa Marta

De acordo com as últimas orientações publicadas pela American Heart Association, aproximadamente 5,1 milhões de pessoas nos Estados Unidos da América têm manifestações clínicas de insuficiência cardíaca, uma prevalência que tende a aumentar com o envelhecimento da população. Independentemente dos avanços na terapêutica farmacológica ao longo dos anos, a taxa de mortalidade permanece relativamente inalterada. A transplantação cardíaca, considerada a terapêutica mais eficaz para a insuficiência cardíaca terminal, ainda é uma opção significativamente limitada não só pela pequena oferta de órgãos disponíveis, mas também pela idade limite para candidatura, hoje situada nos 65 anos de idade.

O estudo REMATCH , que decorreu entre 1998 e 2001 e envolveu 20 centros de transplantação cardíaca com um total de 129 doentes incluídos, comparou a mortalidade entre um grupo de doentes tratado com dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAVE) e um grupo apenas sob terapêutica medica otimizada. A melhoria na sobrevida observada no grupo de doentes com DAVE em relação ao grupo sob terapêutica médica, colocou os DAVE como parte integrante do arsenal terapêutico na abordagem da insuficiência cardíaca estadio D.

Inicialmente implantados exclusivamente como ponte para o transplante cardíaco, nos últimos anos os DAVE assumiram uma importância crescente e viram as indicações para a sua colocação serem alargadas a outro tipo de doentes. Hoje, em doentes devidamente selecionados, estes dispositivos estão também indicados como ponte para candidatura a transplante, ponte para recuperação ou mesmo como terapêutica definitiva em doentes não elegíveis para transplante. Segundo Bonacchi , a evolução tecnológica dos DAVE permitiu resultados semelhantes à transplantação cardíaca no que diz respeito à sobrevida e qualidade de vida dos doentes, pelo menos nos dois primeiros anos após implantação dos mesmos.

Estima-se que 23% a 27% dos doentes com DAVE venham a necessitar de cirurgia não cardíaca4 . Com o crescente número de dispositivos implantados e o aumento da sobrevida dos doentes portadores deste tipo de dispositivos, é expectável um aumento do número absoluto de doentes propostos para cirurgia não cardíaca.

Os cuidados peri-operatórios com este tipo de doentes representa um desafio único para o anestesiologista. Idealmente estes doentes devem ser intervencionados em centros onde estes dispositivos são implantados e existe experiência adequada à complexidade dos mesmos. No entanto, em situações urgentes/emergentes, podem estes doentes ser admitidos em hospitais sem a especialidade de cirurgia cardíaca e necessitarem de cuidados por parte de anestesiologistas não diferenciados nesta área.

Nestes doentes, a cirurgia não cardíaca implica sérios desafios no que diz respeito aos acessos vasculares, monitorização, manipulação hemodinâmica, hemorragia e anticoagulação. A mortalidade varia de 2% em procedimentos eletivos a 41% em procedimentos emergentes.

Uma grande variedade de procedimentos tem sido relatada, sendo os mais frequentes os procedimentos endoscópicos, cistoscopia, reparação de hérnia, laparotomia exploradora, procedimentos laparoscópicos, neurocirúrgicos e torácicos.